المعلومات الصحية

فوائد التأمين على الحياة إذا لم يتم إخبارك عن وجود المرض

Pin
Send
Share
Send
Send


يتم تحديد توفير الخدمات الطبية المجانية للمرضى ، بما في ذلك حاملي بوالص التأمين الطبي الإلزامي ، بموجب قوانين الاتحاد الروسي بشأن حماية الصحة العامة وقانون "التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" (1991) المشترك بين رعايا البلد.
يشكل الفشل في تقديم المساعدة الطبية انتهاكًا صارخًا للقانون وحقوق الأشخاص المؤمن عليهم جنبًا إلى جنب مع المقترحات:

  • تسديد مقابل الخدمات المحددة في الحزمة المضمونة للتأمين الطبي الإلزامي ،
  • شراء الأدوية أثناء تلقي علاج المرضى الداخليين ،
  • إبرام اتفاق بشأن التأمين الطوعي أثناء تلقي الخدمات الطبية (المساعدة).

إذا تم تحديد الفحص بواسطة طبيب من شركة مسجلة في نظام CHI ، فلا يمكن إجراؤه على حساب أموال العميل. إذا طُلب من المريض الدفع مقابل خدمات معينة ، يجب عليك أولاً مراجعة رئيس المؤسسة (الطبية) أو شركة التأمين إذا كان العرض مدرجًا في باقة CHI.

في حالة عدم استلام البيانات المطلوبة ، ينبغي حفظ مستندات الدفع لطلب رسمي إلى المملكة المتحدة والتقدم بطلب لاسترداد الأموال التي أنفقت. لكن عليك أن تثبت أن الدفعة لم تتم من تلقاء نفسها. لذلك ، من الأفضل توضيح الموقف قبل السداد.

ما هي حقوق المؤمن عليه؟

يحق لصاحب البوليصة:

  • حماية صحتك الخاصة
  • المساعدة الطبية (المجانية) بالمبلغ المحدد من الناحية التشريعية من الهياكل المتخصصة في حالة التأمين على أراضي روسيا ، غير محدودة بحدود موضوع الاتحاد الروسي التي وضعت الوثيقة ،
  • اختيار مستقل للطبيب المعالج ، المؤسسة الطبية ، مؤسسة التأمين ،
  • تغيير شركة التأمين مرة واحدة في السنة أو أكثر عند تغيير منطقة الإقامة الدائمة ، وإنهاء الاتفاقية وغيرها من الحالات التي ينص عليها القانون ،
  • الوصول إلى معلومات موثوقة حول خيارات الخدمات الطبية (المساعدة) من المشاركين في التأمين الطبي الإلزامي (IC ، والمؤسسات الطبية ، والصندوق الإقليمي) ،
  • التعويض عن الأضرار الناجمة عن عدم الأداء / الأداء غير السليم من قبل شركة طبية أو شركة تأمين للالتزامات المتعلقة بتقديم الخدمات ،
  • حماية معلومات السرية الطبية والبيانات الشخصية.

كيف تتم حماية حقوق المؤمن عليه؟

ينص تشريع البلد على حماية حق المواطنين في نظام التأمين الطبي الإلزامي للمساعدة الطبية (المجانية).

في حالة وجود صعوبات في الحصول على حجم الخدمات المضمونة ، يجب عليك الاتصال ببيان مكتوب عن الموقف فيما يتعلق بانتهاك الحقوق:

  • إلى رئيس المنظمة الشخصية ،
  • إلى قسم صحة المدينة ،
  • إلى الشركة التي صنعت السياسة ، وهي مسؤولة أيضًا عن مراقبة حقوق العملاء ،
  • إلى لجنة خبراء التحكيم (GAEC) ، عندما نظرت الهياكل المذكورة أعلاه في الشكوى ، ولكن النتيجة لم ترض مقدم الطلب ،
  • في البرد.

سياسة رد

إذا تم رفض المساعدة الطبية و / أو أنفق المريض أمواله الخاصة للحصول على المساعدة المقدمة ، والمشار إليها في حزمة MHI وتخضع للتوفير المجاني ، فيجب إرسال طلب إلى شركة التأمين.

في الشكوى المكتوبة ، من المهم الإشارة إلى:

  • معلومات حول مقدم الطلب (الاسم ، المستفيد ، الاسم الأخير ، مكان الإقامة والتسجيل) ،
  • تفاصيل السياسة ،
  • اسم الشركة التي قدمت / لم ترفض الخدمة ،
  • وقت العلاج
  • جوهر الشكوى التي تشير إلى مقدار الأموال التي تم إنفاقها وأسماء الأدوية المشتراة أو الخدمات المستلمة.

يجب أن يرافق الطلب:

  • مقتطف من تاريخ المرض (مع شكل ثابت من العلاج) ،
  • المستندات (الشيكات) لشراء الأدوية والمستلزمات الطبية ،
  • إيصالات باسم الرعاية الطبية المدفوعة ،
  • عقد التأمين (نسخة).

بعد دراسة الشكوى وتأكيد وقائع تقييد الوصول إلى الخدمات المنصوص عليها في حزمة برنامج التأمين الطبي الإجباري ، يتم تعويض المريض عن المصاريف من المؤسسة الطبية.

إجراءات التنفيذ

ينص الإجراء الخاص بالدفاع عن حقوق العملاء على مستويين:

العامل الحاسم على مستوى ما قبل المحاكمة هو الطبيعة الطوعية لحل حالة النزاع نتيجة للاعتراف بالانتهاكات من جانب الطرف المذنب والتعويض عن الضرر (دون إكراه).

يتم النظر في المطالبة على مستوى الإدارات (إدارة مؤسسة الرعاية الصحية) والمستوى غير الإداري (QS ، صندوق التأمين).

إذا كان القرار لا يرضي العميل ، فيحق له تقديم طلب إضافي إلى السلطات العليا ومكتب المدعي العام والمحكمة.

بناءً على بيان لحقيقة انتهاك القانون ، تشرع سلطات الادعاء في التدقيق. إذا تم رفض الطلب أو الشكوى ، يتم شرح مقدم الطلب الإجراء الخاص باستئناف القرار والحق في الاستئناف أمام السلطات القضائية (إذا كان هذا منصوص عليه في القانون).

مراقبة أنشطة مؤسسة التأمين الطبي

يتم تنفيذ مراقبة أداء QS بواسطة صندوق Territorial Fund - وهو هيكل غير ربحي مصمم لتنفيذ سياسة الدولة في نظام التأمين الطبي الإلزامي.

تفي الصناديق ببعض سلطة المملكة المتحدة في تنفيذ البرامج الأساسية وخيارات إضافية للتأمين الطبي الإلزامي في الكيانات التأسيسية في البلاد.

إذا تم اكتشاف انتهاكات لشروط الاتفاقيات المتعلقة بالتحكم في المصطلح والحجم والجودة والمعلمات الأخرى أثناء تقديم الرعاية الطبية ، يتم فرض عقوبات على QS. لصالح الصندوق ، يتم استرداد 10 ٪ من الموارد المحولة من قبله لفترة الانتهاكات المحددة.

يضمن تشريع البلد توفير وحماية حقوق المؤمن عليهم في التأمين الطبي الإلزامي في إطار جميع مواد الاتحاد الروسي. لذلك ، في حالة وجود تعارض بين المريض ومؤسسة طبية فيما يتعلق بقضايا تقديم المساعدة / عدم تقديمها وانتهاك حقوق العملاء ، من الضروري الاتصال بهيكل التأمين الذي أصدر السياسة.

ما هي احتمالات رفض المحكمة دفع تكاليف التأمين الشخصي بسبب أمراض غير محددة؟

أظهر تحليل للممارسة القضائية أن نتيجة الإجراءات في مثل هذه الحالات لا يمكن التنبؤ بها للغاية. تنبع المحكمة من حقيقة أن هناك علاقة سببية مباشرة بين المرض الذي كان موجودا بالفعل قبل إبرام عقد التأمين وحقيقة الوفاة أو العجز. في بعض الأحيان ، يجب أن تثبت شركة التأمين نية العميل لإخفاء المعلومات (وهذا صعب للغاية القيام به).

النتيجة النهائية تعتمد اعتمادا كبيرا على المرض نفسه. وكقاعدة عامة ، إذا كان المؤمن قد أخفي حقيقة أنه مصاب بمرض الأورام ، والذي يعالج منه بنشاط وتوفي منه في النهاية ، فإن احتمال الفوز بمثل هذه المحكمة ضئيل للغاية. من ناحية أخرى ، إذا كان هناك من قبل أمراض القلب والأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم غير مبين في الاستبيان ، فإن العلاقة بين السبب والنتيجة ليست واضحة. أيضا في المناطق هناك ممارسة قضائية مختلفة على دعاوى مماثلة. أصغر المدينة وأبعد من موسكو ، وغالبا ما تقرر المحاكم لصالح المؤمن له وأقاربه.

في أي حال ، لا يمكن التنبؤ بنتيجة كل موقف. أدناه نقدم أمثلة على قرارات المحكمة الحقيقية. يمكنك اختيار الحالة الأكثر مماثلة لسؤالك. المحتويات:

  1. أخفى المؤمن وجود ارتفاع ضغط الدم والمشاكل الصحية ذات الصلة.
  2. أخفى العميل أنه مصاب بفيروس الإيدز.
  3. لم يبلغ المؤمن له عن إصابة سكتة دماغية في السابق.
  4. تعرض الرجل قبل إبرام العقد لألم شديد ، وخضع لفحوصات ، والتي ، حتى بعد بدء نفاذ المعاهدة ، تم تشخيصها على أنها سرطان.
  5. أخفى المؤمن له أنه يخضع لعلاج السرطان.
  6. لم يشر العميل إلى أي مشاكل في نظام القلب والأوعية الدموية.
  7. دعوى قضائية ضد الشركة لأول مرة لإنهاء العقد ، كما المؤمن لم يقل عن المشاكل الصحية (القلب ، الجهاز العضلي الهيكلي).
  8. تطلب الشركة إبطال عقد التأمين على الحياة لأن العميل لم يبلغ أنه سبق أن عالج السرطان.

قرار المحكمة №1. رفض دفع تكاليف التأمين على الحياة إذا كان وجود أمراض (ارتفاع ضغط الدم ، وما إلى ذلك) غير مبين

النزاع بين IC Energogarant وزوجة المقترض المتوفى (القرار النهائي بتاريخ 28 يونيو 2017 في القضية رقم 2-2044 / 2017 ، القضية الأولى رقم 2-4031 / 2016 ، استئناف 12 يناير 2017 ، أرخانجيلسك) - Link

جوهر النزاع. أخذ الرجل قرض رهن عقاري في VTB-24. وفقًا لمتطلبات البنك ، قام بتنفيذ عقد تأمين شامل للرهن العقاري مع Energogarant. وشملت السياسة أيضا التأمين ضد الوفيات الناجمة عن حادث أو مرض. بعد مرور بعض الوقت ، توفي المقترض. تقدمت زوجته ، وريثة القانون ، بطلب إلى شركة التأمين للدفع ، لكن تم رفضها.

وأوضحت الشركة سبب الرفض من حقيقة أنه في نهاية عقد التأمين لم يشر الرجل إلى وجود أمراض مختلفة ، على الرغم من علمه بها. تم النظر في القضية لفترة طويلة جدًا ، وتم رفض المدعي ، أو على العكس ، تم اتخاذ قرار لصالحه ، وكانت هناك عدة طعون. نقول بالتفصيل سير الإجراءات ورأي المحكمة.

أول محكمة خسر فيها المدعي

موقف المدعي. تطالب زوجة المتوفى بجمع كامل مبلغ تعويض التأمين من شركة التأمين ، والاعتراف بالرفض غير القانوني.

موقف المدعى عليه هو شركة التأمين. المطالبات غير معترف بها. على العكس من ذلك ، تقدم طلبًا مضادًا مع طلب إعلان عدم صحة عقد التأمين على الحياة والتأمين الصحي. السبب: أخفى المتوفى معلومات عن أمراضه. وبالتالي ، لا يمكن لشركة التأمين تقييم موضوعي لمخاطر التأمين.

موقف المحكمة. حقائق:

  • وفقًا لعقد التأمين ، "يتعين على المؤمن عليه إبلاغه بجميع الظروف المعروفة له والتي تعتبر مهمة لتحديد احتمال وقوع حدث مؤمن عليه." في بيان ، وهو جزء من العقد ، أجاب الرجل بشكل سلبي على جميع الأسئلة حول الأمراض القائمة. على وجه الخصوص ، أشار إلى أنه ليس لديه أي أمراض: القلب ، ونظام القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية ، وما إلى ذلك) ، الجهاز الهضمي ، لم يكن تحت إشراف طبي من الأطباء ، لم يكن في المستشفى لمدة 5 سنوات الماضية. تم تحذير المقترض من أن الإبلاغ عن معلومات كاذبة هو سبب لرفض دفع أو إنهاء عقد التأمين.
  • وفقا لشهادة من المستشفى ، كان سبب وفاة المقترض غيبوبة دماغية ، ونزيف. لم يتم إجراء تشريح الجثة بناءً على طلب زوجته ، حيث أوضح الشاهد ، وهو طبيب بالمستشفى ، أن سبب حدوث غيبوبة دماغية هو مرض موجود ـ ارتفاع ضغط الدم. كما قال الطبيب إن المتوفى سبق علاجه من قرحة هضمية ، واشتكى من زيادة في ضغط الدم وألم في الساق.
  • وفقا للفن. 944 من القانون المدني للاتحاد الروسي ، يلتزم حامل البوليصة بإبلاغ الشركة بجميع الظروف المعروفة التي تعتبر ضرورية لتحديد احتمالية المخاطرة ، إذا كانت هذه الظروف غير معروفة ويجب ألا تكون معروفة لشركة التأمين. الأساسية هي تلك المحددة بشكل صريح في نص العقد أو البيان.
  • وفقا للفقرة 2 من الفن. 179 من القانون المدني للاتحاد الروسي ، قد يتم إبطال المعاملة المبرمة تحت تأثير الاحتيال ، مع إعادة كل طرف الأموال التي تم استلامها. في حالتنا ، يجب على شركة التأمين إرجاع تكلفة التأمين - 28773.55 روبل.
  • في فترات مختلفة من حياته ، تم تشخيص إصابة الرجل بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، خلل التوتر العضلي الوعائي الخثاري وارتفاع ضغط الدم ، القرحة الهضمية ، تصلب الشرايين ، وغيرها ، وتم وصف الدواء. مع العلم أن المقترض لم يشر إلى ذلك. لذلك لا يمكن للشركة تقييم مخاطرها. من الواضح أن المؤمن عليه كان يعتزم تقديم معلومات خاطئة. خلصت المحكمة إلى أن الصفقة أبرمت تحت تأثير الاحتيال.

المجموع ، قررت المحكمة:

  1. التعرف على عقد التأمين على الرهن العقاري باعتباره غير صالح جزئيًا ، أي فقط فيما يتعلق بالتأمين على الحياة.
  2. رفض الوريثة لجمع تعويضات التأمين
  3. يجب على شركة التأمين إرجاع قسط التأمين (تكلفة التأمين على الحياة) - 28773.55 روبل.

المحكمة الثانية ، التي فاز فيها المدعي

لم توافق زوجة المتوفى على قرار المحكمة الأول وقدمت طعناً. هذه المرة انحازت المحكمة معها.

  • قررت المحكمة السابقة بشكل غير معقول أن المقترض قدم معلومات خاطئة عن عمد ، ولم يثبت نية المؤمن له لخداع شركة التأمين.
  • لم يثبت المؤمن حقيقة وجود تحريف متعمد فيما يتعلق بالظروف الضرورية لإتمام المعاملة.
  • Energogarant هي شركة محترفة في سوق التأمين ، ولديها المزيد من الكفاءات لتقييم عوامل الخطر ، والأهم من ذلك أنها كانت لديها الفرصة والحق في معرفة الظروف المشار إليها في الاستبيان الطبي التي تؤثر على مقدار الخطر. يمكن لشركة التأمين ، لكن لم تستخدم ، الحق في إجراء فحص طبي للمؤمن عليه لتقييم حالته الصحية.
  • من المهم أن يتم إبرام عقد التأمين على الرهن العقاري بسبب تسجيل الرهن ، وليس فقط حسب الرغبة. هذا يؤكد أنه لم يكن هناك نية للخداع ، والتضليل.
  • لم يكن المتوفى لديه معرفة مهنية في مجال الطب ، ولم يتمكن من معرفة بالضبط الأمراض التي كان يعاني منها ، ولم يخضع للعلاج في المستشفى ، ولم يتلق علاجًا منهجيًا في عيادة ، واشتكى من الضغط عدة مرات.
  • في الاستبيان الطبي ، لا يتم تحديد الأمراض التي تم تشخيصها سابقًا على وجه التحديد ، ولكن يتم تعريفها فقط من خلال العبارات العامة. عند ملء الاستبيان ، لم يقدم أحد موظفي شركة التأمين الاستشارات.

وتلا ذلك استئناف. محكمة الاستئناف لم توافق على الحكم الأول ، كما يتناقض مع الأدلة ويستند إلى التطبيق غير الصحيح لحكم القانون. تم اتخاذ القرار لصالح المدعي. تسترشد المحكمة بما يلي:

  • هناك الفقرة 99 من قرار الجلسة العامة للمحكمة العليا للاتحاد الروسي بتاريخ 23 يونيو 2015 ، رقم 25 ، التي تنص على أن المعاملة التي تتم تحت تأثير الاحتيال لا يتم إبطالها إلا إذا كانت الظروف التي تورط فيها الاحتيال مرتبطة بشكل مباشر بقرار الضحية إبرام الصفقة. للقيام بذلك ، من الضروري تحديد ما إذا كانت هناك نية. لم تقدم شركة التأمين دليلاً على نية المتوفى عند ملء استبيان صحي مضلل من أجل إبرام عقد تأمين على الرهن العقاري ، ويجب أن تكون حقيقة إخفاء المعلومات ضرورية لتحديد احتمال وقوع حادث مؤمن عليه. وخداع شركة التأمين لإبرام عقد.
  • لم يثبت أن وفاة المقترض كانت بسبب أمراض سبق تحديدها. لا يوجد دليل على أن هذا المرض هو السبب الوحيد للوفاة ، ولكنه لم يصاحب ذلك. لا يمكن اعتبار شهادة الشاهد - الطبيب الذي أجرى عملية الإنعاش مع المؤمن له عن وجود علاقة سببية بين الوفاة والمرض المشخص ، دليلاً مقبولاً ، حيث لا يوجد دليل على أن هذا الشاهد خبير في المجال ذي الصلة. حقيقة أن المؤمن عليه لم يبلغ عن وجود الأمراض لا يعني أن العقد الآن لا يوجد لديه علامة على وجود احتمال أو احتمال الوفاة ، لأن لا توجد علاقة سببية "الأمراض التي سبق تشخيصها - الموت".
  • لا يوجد سبب لإبطال عقد التأمين.

لصالح المدعي الممنوح:

  1. تعويض التأمين في مبلغ المبلغ المؤمن بموجب العقد - 597.640.76 روبل.
  2. غرامة 50 ٪ - 29820.38 روبل. وفقا لقانون حماية المستهلك

والمحكمة الأخيرة ، حيث تريد زوجة المتوفى استرداد أموال إضافية

المتطلبات الإضافية للمدعي:

  1. مصادرة بمبلغ 265352.5 روبل. للتأخر في السداد
  2. أضرار غير مالية - 51000 روبل.
  3. تكلفة المحامي هو 31000 روبل.
  4. عقوبة بموجب قانون حماية المستهلك.

موقف المدعى عليه. أنا لا أتفق مع الدعوى. حججه:

  • لم يكن للمدعي الحق في الدفع قبل الدخول في الميراث (بعد 6 أشهر من الوفاة). وأعلنت المحكمة أن الحجة معسرة ، لأن عقد التأمين على الحياة يحمي مصالح البنك - يسدد القرض في حالة الوفاة ، وفي الدور التالي ، الورثة.
  • إذا كنت بحاجة إلى دفع مصادرة ، فإن الفرق بين المبلغ المؤمن عليه ورصيد قرض الرهن العقاري هو فقط معظم الدفع (414803.13 روبل. - ما تبقى من الديون في تاريخ الوفاة) مخصص للبنك. كما لم تؤخذ الحجة في الاعتبار ، لأن شركة التأمين لم تف بالتزاماتها تجاه البنك أيضًا. زوجة المتوفى أغلقت القرض بشكل مستقل. هذا يعني أن حق المصادرة ينتقل إليها.

  1. وفقًا لقرار المحكمة السابقة ، نقلت Energogarant إلى المدعي جميع المبالغ الممنوحة. في البداية ، كان على شركة التأمين الدفع خلال 14 يوم عمل من تاريخ تقديم جميع المستندات المتعلقة بالحدث المؤمن عليه. ولكن في الواقع ، تم السداد لاحقًا في المحكمة. هناك بند في عقد التأمين على الرهن العقاري مفاده أن شركة التأمين يجب أن تدفع العقوبة وفقًا للمعادلة: 0.1٪ من مبلغ الدفع لكل يوم تأخير. فقط 444 يوما. مبلغ غير مستقر هو 265352.50 روبل.
  2. تم تخفيض مقدار الضرر غير المالي إلى 1000 روبل ، بالنظر إلى درجة المعاناة الأخلاقية ومبدأ معقولية وتناسب الضرر الذي حدث.
  3. نظرًا لأن Energogarant لم تلب المطالبة على أساس طوعي ، فرضت المحكمة غرامة قدرها 50 ٪ من عقوبة + الأضرار المعنوية ، وهي: 133،176.25 روبل. (265352 روبل 50 كوب (مصادرة) + 1000 روبل (أضرار مالية) * 50٪).
  4. تكاليف المحامي خفضت من 31000 روبل. ما يصل إلى 20،000 روبل. من مبدأ العقلانية.

Pin
Send
Share
Send
Send